Grypa, a powikłania kardiologiczne

Grypa jest często bagatelizowaną chorobą wirusową wywoływaną przez wirusy przenoszone w łatwy sposób głównie drogą kropelkową. Pomimo bardzo charakterystycznych objawów (wysoka temp. ciała >38°C, dreszcze, bóle mięśni i stawów, nieznacznie nasilenie objawy nieżytu górnych dróg oddechowych jak katar i kichanie) bywa nierzadko mylona z przeziębieniem i pozostawiona bez leczenia przeciwwirusowego.

Według danych Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego-Państwowego Zakładu Higieny (NIZP-PZH) w szczycie sezonu grypowego rejestrowano w Polsce ponad 363 tys podejrzeń i zachorowań na grypę w ciągu tygodnia, co oznacza, że dziennie zapadało na nią 105/100 tys osób. Zapadalność była najwyższa w grupie dzieci 0-4 lat oraz osób starszych. Obecność wirusa grypy potwierdzono u 55% chorych. Cześć pacjentów była kierowana do leczenia szpitalnego, najczęściej z powodu objawów ze strony układu oddechowego. Drugim co do częstości wskazaniem do leczenia szpitalnego było nasilenie objawów ze strony układu sercowo- naczyniowego.

Leczenie niepowikłanej infekcji wirusem grypy może być prowadzone w warunkach domowych. Chory przyjmuje leki przeciwwirusowe oraz leki zwalczające objawy (przeciwgorączkowe, przeciwbólowe). Równie ważne jest postępowanie niefarmakologiczne, takie jak odpowiednie nawodnienie, odpoczynek, unikanie kontaktu z innymi osobami.

Są jednak określone grupy chorych, którzy wymagają szczególnej troski i opieki. Dotyczy to małych dzieci <5rż, osób starszych >65rż, kobiet w ciąży, pacjentów otyłych, obciążonych cukrzycą, niedoborami odporności, chorobami płuc (np.: POChP czy astmą oskrzelową) oraz pacjentów ze schorzeniami kardiologicznymi.
Ta ostatnia grupa jest szczególnie istotna, ponieważ każda infekcja może powodować u nich zaostrzenie choroby podstawowej lub wywołać nowe objawy doprowadzając do dekompensacji i tak już przeciążonego układu krążenia. U tych  pacjentów powrót do stanu zdrowia sprzed infekcji trwa znacznie dłużej, a niekiedy nie jest możliwe odzyskanie pełnej sprawności sprzed infekcji.
Powikłania związane z infekcją grypy mogą dotyczyć samego mięśnia sercowego, naczyń krwionośnych, układu elektrycznego serca, osierdzia.

  1. W szczycie sezonu grypowego obserwuje się około 15-20% wzrost częstości zawałów serca. Grypa nie tylko może powodować zaostrzenie przewlekłej choroby niedokrwiennej serca, ale też przez uogólniony proces zapalny zwiększa ryzyko pęknięcia blaszki miażdżycowej w tętnicach wieńcowych (tętnicach na sercu), co doprowadza do ich nagłego zamknięcia i powoduje zawał ze wszystkimi jego konsekwencjami, jak konieczność wykonania koronarografii (inwazyjny zabieg badający drożność tętnic wieńcowych), niewydolność serca, czy uszkodzenie zastawek serca.
  2. Drugim poważnym powikłaniem jest wirusowe zapalenie mięśnia sercowego i osierdzia, wynikające z działania przeciwciał wytwarzanych przez organizm człowieka celem zwalczenia wirusa. Podobieństwo białek (antygenów) wirusa i tkanek w sercu powoduje błędne rozpoznanie serca jako zagrożenia. Dochodzi do gromadzenia komórek zapalnych, które wydzielają czynniki prozapalne, doprowadzając do obrzęku. Pierwsze objawy obserwuje się kilka dni (7-10) do kilku tygodni od początku infekcji. Chory jest cały czas zmęczony, zgłasza ograniczoną tolerancję wysiłku, duszność. Objawy nasilają się i prowadzą do osłabienia uniemożliwiającego wykonywanie codziennych czynności, takich jak mycie się czy ubieranie. Zmiany powstające w sercu mogą prowadzić do nieodwracalnego uszkodzenia struktur serca i obniżenia frakcji wyrzutowej (objętość krwi jaką serce pompuje w trakcie jednego skurczu). Zdarzają się sytuacje gdy pierwszą manifestacją wirusowego zapalenia mięśnia sercowego nie jest zmęczenie, a zagrażający życiu zator tętniczy.
  3. Stan zapalny wywołany odpowiedzią układu odpornościowego może nasilać, bądź sprowokować nowe arytmie serca w tym najczęstszą- migotanie przedsionków. Objawiają się one nierówną pracą serca, tzw. uczucie kołatanie w klatce piersiowej, bólami za mostkiem, a nawet utratą przytomności i nagłym zgonem

W mojej praktyce zawodowej spotkałem się kilkukrotnie z powikłaniami kardiologicznymi po infekcji grypy. Są to szczególnie dramatyczne przypadki bo dotyczą najczęściej młodych 18-30-letnich pacjentów, dotychczas zdrowych, którzy żyli pełnią życia, uprawiali sport, biegali, jeździli na nartach. W pamięci utkwił mi przypadek młodego, 19-letniego mężczyzny, studenta politechniki, który trafił do Kliniki Kardiologii z powodu duszności i  znacznego osłabienia. Chory ten miał problem z wejściem po schodach na pierwsze piętro, nie mógł przejść 100m bez zatrzymania. 2 tygodnie wcześniej przebył infekcję wirusową, jednak jak wielu jego rówieśników zignorował jej objawy. Nie zgłosił się do lekarza, uczestniczył w zajęciach na uczelni pomimo wysokiej temperatury. W badaniach laboratoryjnych zwracały uwagę wysokie stężenia wskaźników zapalnych oraz tak zwanych enzymów martwicy mięśnia sercowego. W wykonanym badaniu Echokardiograficznym (USG serca) obraz wskazywał na uszkodzenie lewej komory (kardiomiopatia). Znacznie obniżona frakcja wyrzutowa świadczyła o zmniejszonej kurczliwości mięśnia sercowego, płyn w osierdziu uniemożliwiał pełne rozprężenie serca. Z mężczyzny w pełni zdrowia i sił stał się człowiekiem który ma problem z wykonywaniem codziennych czynności. Otrzymał leczenie niewydolności serca, jednak w tracie półrocznej obserwacji nie wrócił jeszcze do pełnej sprawności, a rokowanie co do całkowitego wyzdrowienia jest niepewne.

Przykład ten pokazuje jak ważne jest odpowiednio szybkie i trafne rozpoznanie umożliwiające włączenie skutecznego leczenia przeciwwirusowego, minimalizując przez to ryzyko groźnych dla zdrowia i życia powikłań kardiologicznych. Leczenie jest tym skuteczniejsze, im wcześniej się je rozpocznie (najlepiej w ciągu 48 godz od pierwszych objawów). Należy pamiętać, że szczególnie w grupie chorych wysokiego ryzyka nie należy czekać na laboratoryjne potwierdzenie zakażenia, wydłużając niepotrzebnie okres do podania leków.

Opracowanie: dr Jarosław Kępski z Europejskiego Centrum Zdrowia w Otwocku oraz dr hab. Sebastian Szmit z Kliniki Krążenia Płucnego, Chorób Zakrzepowo-Zatorowych CMKP

Piśmiennictwo:

  1. Profilaktyka i leczenie grypy. Wytyczne Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce (2016). Wytyczne zalecane przez Konsultanta Krajowego w dziedzinie medycyny rodzinnej oraz Konsultanta Krajowego w dziedzinie chorób zakaźnych
  2. http://wwwold.pzh.gov.pl/oldpage/epimeld/grypa/index.htm
  3. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3407395/
  4. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4700760/
  5. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3533457/
  6. RAPORT Występowanie, leczenie i prewencja wtórna zawałów serca w Polsce. Ocena na podstawie Narodowej Bazy Danych Zawałów Serca AMI-PL 2009-2012
  7. The influence of climatic and chronological factors on the occurrence of acute disease events. A. Kubica, S. Szczerbiński, M. Kieszkowska, I. Świątkiewicz, P. Paciorek; Folia Cardiologica 2014, tom 9, nr 3, strony 263-266
  8. Interna Szczeklika 2016, Choroby układu krążenia. Choroby mięśnia sercowego.